فرم اخذ نمایندگی – سامان دام ایرانیان

نام فروشگاه / شرکت / دفتر*
نام شرکت
نوع محل کسب و کار*
- تعاونی
- اتحادیه
- دفتر فروش
- دیگر
نوع مالکیت*
- ملکی
- استیجاری
- دیگر
تعداد دامداری تحت پوشش
تعداد ظرفیت دامداری تحت پوشش
ظرفیت تعداد راس دامداری تحت پوشش
نوع فعالیت
عنوان پروانه یا جواز فعالیت
ایمیل*
کد پستی
تلفن*
تلفن همراه*
فکس
توضیحات
آدرس
معرف 1
نام و نام خانوادگی
تلفن همراه
معرف 2
نام و نام خانوادگی
تلفن همراه
معرف 3
نام و نام خانوادگی
تلفن همراه
کد امنیتی